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この事故は他人事じゃないです。


◆ 痔の手術が予想外の事態に



共同通信の記事から引用です

愛知県医療療育総合センター中央病院（同県春日井市）は20日、痔の手術後に出血性ショックで10代の男性患者が死亡する医療事故があったと発表した。病院は適切な術後管理が行われていなかったと判断。医療事故調査委員会を設置し、調査していた。
病院によると、男性は重度の脳性まひがあり、定期的に同病院に入院していた。2021年5月17日に入院し、翌18日に痔の手術を受けた。想定よりも切除範囲が深層に及んだという。手術後、手術した部位から大量出血などがあり、24日午後7時40分ごろに死亡した。


さらに、術後こんな事態が発生

病院は、男性の異変に気付いたが、輸血などを行わなかった。また心拍停止後の処置では、看護師が強心薬「ボスミン」と鎮静薬「ホリゾン」を間違えて医師に手渡し、投与するミスがあった。


ううーむ、こ、これは重大インシデントじゃないですか。


◆ 急変時はミスしやすい



急変時対応は非常にセンシティブですから、とにかく緊急なうえに正確さが求められます。

急げ！間違えるな！

これを同時にします。

一刻を争う事態です。

なので、急変対応は訓練が必要なのです。


ボクが日本ACLS協会の一次救命処置（BLS）と二次救命処置（ACLS）の二つの資格を取得したのも、こうした事態でも正しくすばやく動けるようにするためです。


それにしても、ボスミンを他の薬剤と間違えるとは。

軽々しく「もしも」は言えませんが、

正しくボスミンを静注したら、もしかしたら心臓は動いたかもしれません。

もしもの話しですが。


ボク的には「ボスミン」と「ホリゾン」は間違えないと思うのですが、

緊急事態のあわただしいときは、間違えるんですね。

対応した看護師は急変対応に慣れていなかったのかもしれませんが、わかりません。


いずれにしても、重大インシデントでしょう。

この事件は他人事とは思えません。

医療にたずさわる者として、しっかり襟を正していこうと思います。




それでは最後まで読んでくださって、ありがとうございました。




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