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ミスの防止のために「ダブルチェック」をおこなっている業務があります。

それでもミスは発生します。


◆ ダブルチェックの落とし穴



ミスを予防するためにダブルチェックを導入している職場は多いかもしれません。

看護師の仕事もダブルチェックをすることになっている業務は多々あります。


点滴薬の確認、内服薬の確認、インスリン注射の確認…。

ダブルチェックをする確認は、いろいろあります。


これらは本来は、「二人で確認することで間違いをおこさない」ということです。


しかし、それでもミスは発生します。

「もう一人がちゃんと見てくれているだろう」

「私が仮に見逃しても相手が見つけてくれるだろう」

「すでに一人が確認しているので、私がちゃんと見なくても大丈夫だろう」

こういう思考に陥りがちです。


ダブルチェックの落とし穴というべきでしょう。


◆ インスリン注射の単位を間違えた！



実際に起こったことで、一つ例を出しますと、

糖尿病患者さんにインスリン注射をする場面で、

インスリンの単位を間違えて注射したというのがあります。


これは全国の病院であります。

起きてはいけないインシデントです。


インスリンの注射は単位を間違えると低血糖になって命が危ないことがあります。

なので、通常はダブルチェックをして確認をしてから注射します。


このケースも看護師二人でダブルチェックをしていました。

ところがインスリンの単位が40単位になっていました。

医師の指示間違いで4単位のところ、40単位という超おそろしい指示になっていたのです。

看護師二人でチェックして４０単位を注射してしまいました。


通常インスリン40単位というのは、

あきらかにおかしい指示です。


通常なら看護師は「これはおかしい。きっと医師の間違いだ」と思います。

そのまま40単位を注射しないです。

医師に「これって本当に40単位ですか？」と確認します。


でもこのケースでは看護師二人とも

間違った医師指示のまま、素直に40単位注射してしまいました。


あとで別の看護師が「この指示はおかしい」と気付いて事件が発覚しました。

幸いインスリン40単位を打たれた患者さんに別状はなかったのですが、あってはならないことです。


これは一例ですが、こういうことは起こりうるのです。

本来は看護師二人で確認しているので、どちらかが「おかしい」と気付くはずなのですが、気付きませんでした。


ミスはあらゆるところに潜んでいます。

100％ミスを防ぐことはできないのかもしれません。

しかし、たとえミスが発生しても、被害を最小限に食い止める仕組みは必要です。

ミスから学ぶことが大切です。




それでは最後まで読んでくださって、ありがとうございました。





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